CONTENIDOS
• Incidencia y fisiopatología de la desnutrición en el paciente crítico
• Definición y diagnóstico de desnutrición
• Evaluación de la masa muscular
• Variables bioquímicas
• Diagnóstico de desnutrición en el paciente crítico
• Indicaciones de inicio de terapia nutricional en el paciente crítico
• Requerimientos nutricionales en el paciente crítico
• Cálculo del aporte energético
• Cálculo del aporte proteico
• Aporte de hidratos de carbono
• Lípidos
• Vitaminas y oligoelementos
Nutrición enteral
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Inicio
• Sonda de alimentación
• Complicaciones
• Tipos de fórmulas
Nutrición parenteral
• Indicaciones e inicio
• Contraindicaciones
• Fracaso renal
Conclusiones
Bibliografía
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Conocer la fisiopatología de la desnutrición en el paciente crítico.
• Identificar cuáles son las recomendaciones actuales para el diagnóstico de desnutrición en el paciente crítico según las principales.
• Recordar las indicaciones de inicio de soporte nutricional y por qué vía se efectúan.
• Aprender a valorar las necesidades calóricas, de macronutrientes y de micronutrientes en el paciente crítico.
• Comprender las indicaciones, contraindicaciones y las complicaciones de la nutrición enteral y parenteral en el paciente crítico.
• Aplicar los conocimientos aprendidos para la elaboración de un plan nutricional en el paciente crítico en la práctica clínica habitual.
INCIDENCIA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
La incidencia de desnutrición es muy alta en el paciente crítico.
En un reciente estudio, un 45 % de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) cumplían criterios de desnutrición.
Dos factores fundamentales intervienen en la elevada incidencia de desnutrición en el paciente crítico: hipercatabolismo e inadecuado aporte nutricional.
Hipercatabolismo
En la fase temprana de la enfermedad crítica se aumenta la secreción de hormonas cata- bólicas (como las catecolaminas, el glucagón y el cortisol) para la generación de sustratos de energía endógena (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos) y para favorecer la distribución de estos sustratos hacia órganos vitales como el corazón y el cerebro.
Al mismo tiempo, las citocinas proinflamatorias como la interleucina (IL)-1, IL-6 y el factor de necrosis tumoral-a que se generan como consecuencia de la agresión aguda exageran el catabolismo. Estas condiciones predisponen al paciente crítico a un alto riesgo de desnutrición.
Inadecuado aporte nutricional
El paciente puede presentar, además, desnutrición previa debido a una ingesta oral pre- via reducida durante largo tiempo previamente al ingreso en la UCI debido a patologías previas o un ingreso hospitalario largo. Incluso dentro de la UCI el paciente puede tener un aporte nutricional limitado o presentar interrupciones frecuentes de la alimentación debido a diferentes procedimientos. Estos dos últimos factores, la desnutrición previa y el déficit yatrogénico de aporte nutricional pueden agravar aún más la situación nutricional y empeorar el pronóstico.
• Variables bioquímicas
La albúmina y la prealbúmina no son buenos marcadores del estado nutricional, ya que los valores bajos pueden ser una respuesta a la inflamación (proteínas de fase aguda negativas).
• Albúmina
Es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en la valoración nutricional. Una reducción significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de complicaciones y en la mortalidad. Su concentración plasmática está muy influenciada por los cambios hídricos. Los valores de albúmina al ingreso tienen valor pro- nóstico. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional por la elevada vida media de la albúmina, que llega a 20 días.
• Prealbúmina
Su vida media (2 días) la convierte en un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico. Se ha apreciado qué es el parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional. No obstante, sus valores están interferidos por factores no relacionados con dicho estado. Su concentración plasmática puede reflejar tanto un estado de desnutrición como ser el resultado de la gravedad de la patología de base, por lo que sus valores no son adecuados para la monito- rización del estado nutricional en pacientes con respuesta inflamatoria sistémica.
Colesterol
Un valor bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los pacientes críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.
• Amionácidos: la arginina mejora la respuesta inmunitaria y participa en la síntesis de proteínas. La glutamina es un componente normal de las proteínas. Está presente en las soluciones comerciales enterales. La administración de glutamina enteral ha demostrado una reducción en la incidencia de infecciones en los pacientes quemados y politraumatizados.
• Ácidos grasos omega-3 (con efecto antiinflamatorio como se ha explicado anteriormente). Pueden producir un efecto beneficioso en pacientes con síndrome de dificultad respi- ratoria aguda y pacientes críticos quirúrgicos.
• Nucleótidos.
Indicaciones e inicio
La definición más difundida y aceptada de nutrición parenteral es «la administración de nutrientes parcial o total que se realiza por vía endovenosa. Para su administración se puede utilizar una vena periférica o central». En el caso de que el paciente no tolere nutrición enteral completa durante la primera semana de ingreso en la UCI, se debe valorar el inicio de nutrición parenteral complementaria. La nutrición parenteral complementaria no debe iniciarse hasta que se han maximizado todas las estrategias para mejorar la tolerancia a la nutrición enteral. El momento de inicio de la nutrición parenteral complementaria sigue siendo motivo de debate.
La nutrición parenteral puede ser:
• Completa o total: Todas las necesidades nutricionales del
paciente se satisfacen mediante el aporte parenteral de los
macronutrientes y micronutrientes requeridos.
• Nutrición parenteral parcial (habitualmente periférica): Cuando recibe una parte de sus requerimientos por vía
endovenosa.
• Nutrición parenteral complementaria (NPC): Cuando se
asocia a la nutrición enteral o a la alimentación oral para lograr los objetivos nutricionales buscados.
Contraindicaciones
La nutrición parenteral está contraindicada en pacientes en los que se pueda utilizar la nutrición enteral para conseguir un aporte adecuado de nutrientes.
Otra contraindicación para el uso de esta nutrición es la inestabilidad hemodinámica grave. Se considera que se puede iniciar la nutrición parenteral en pacientes en shock, con fármacos vasoactivos en dosis estables durante las últimas 12 horas, tras una reanimación inicial adecuada.
Fracaso renal
Se recomienda aumentar, al menos, 0,2 g/kg el aporte de proteínas si se están utilizando técnicas continuas de reemplazo renal, debido a la pérdida de aminoácidos con la terapia. No se recomienda disminuir el aporte de proteínas para evitar o retrasar el inicio de técnicas de reemplazo renal.
En pacientes críticamente enfermos, el gasto energético real no debe ser el objetivo durante las primeras 72 horas. Porque en la fase inicial de enfermedad crítica hay una producción de energía endógena de 500-1400 kcal/d, la alimentación completa temprana sumando esta cantidad puede causar sobrealimentación. Por otro lado, una ingesta inferior al 50%, puede conducir a una deuda severa de calorías y agotamiento de las reservas de energía, masa corporal magra reducción y aumento de complicaciones infecciosas.
Los requisitos de proteínas están determinados principalmente por la enfermedad de base, sin embargo, la terapia de reemplazo renal prolongado puede ejercer una influencia negativa sobre el equilibrio proteico. No existen diferencias sustanciales en cuanto a los requisitos de proteínas entre los pacientes en UCI, quirúrgicos y médicos con lesión renal aguda, enfermedad renal aguda, enfermedad renal crónica con o sin fallo renal.
En pacientes hospitalizados, la prescripción de proteínas puede ser guiada preferible- mente por la tasa catabólica de proteínas en lugar de solo utilizando factores predictores normalizados por el peso corporal.Debe evitarse la sobrealimentación para lograr un efecto positivo balance de nitrógeno o minimizar un nitrógeno negativo existente equilibrio.
Se pueden prescribir las siguientes ingestas de proteínas:
- Paciente hospitalizado con enfermedad renal crónica sin enfermedad aguda o enfer- medad crítica: 0,6 e 0,8 g lesión renal aguda, enfermedad renal aguda, enfermedad renal crónica/ kg de peso corporal / día
- Paciente hospitalizado con enfermedad renal crónica y fallo renal en tratamiento convencional con terapia de reemplazo renal crónica intermitente sin enfermedad aguda o crítica: 1,2 g / kg de peso corporal / día
- Paciente hospitalizado con insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica agu- dizada sin enfermedad aguda o crítica: 0.8-1.0 g / kg de peso corporal/día
- Paciente hospitalizado con enfermedad renal aguda, enfermedad renal crónica agudizada con enfermedad aguda o crítica, pero sin terapia de reemplazo renal: comen- zar con 1 g/kg de peso corporal/día, y aumentar gradualmente hasta 1,3 g/kg de peso corporal/día si se tolera.
- Pacientes críticamente enfermos con enfermedad renal aguda, enfermedad renal crónica agudizada o enfermedad renal crónica con fallo renal en terapia de reempla- zo renal intermitente: 1,3 a 1,5 g/kg/día.
- Pacientes críticamente enfermos con enfermedad renal aguda o enfermedad renal crónica agudizada o enfermedad renal crónica con fallo renal en terapias de reem- plazo renal continuo ó PIKRT: 1,5 g/kg/día hasta 1,7 g/kg/día.
Requerimientos de micronutrientes
¿Se deben complementar los oligoelementos y las vitaminas?
Debido al aumento de los requisitos durante fallo renal en enfermedades críticas y gran- des pérdidas de efluentes durante la terapia de reemplazo renal, los oligoelementos de- ben ser monitoreados y complementados. Mayor atención debe administrarse al selenio, zinc y cobre. Se deben monitorear y complementar las vitaminas hidrosolubles. Debe prestarse especial atención a la vitamina C, ácido fólico y tiamina. La suplementación con micronutrientes debe guiarse por sus niveles séricos.
Hipofosfatemia
Definida como niveles de fosfato en suero <0,81 mmol / l y comúnmente clasificados como leves, moderada y grave (respectivamente <0,81, 0,61 y 0,32 mmol / l), tiene una prevalencia reportada de hasta 60-80% en pacientes de UCI. Dada la aso- ciación de hipofosfatemia con empeoramiento de la insuficiencia respiratoria y mayor riesgo de destete prolongado de ventilación mecánica, arritmias cardíacas, prolongada hospitalización y un impacto negativo global, la hipofosfatemia es particularmente im- portante en pacientes críticamente enfermos. El equilibrio de fosfato se mantiene a través de una complejo interacción entre la captación de fosfato y la excreción de fosfato; en pacientes hospitalizados, los mecanismos que regulan esta interacción se interrum- pen con frecuencia, lo que aumenta el riesgo de hipofosfatemia por tres mecanismos principales: ingesta inadecuada y / o disminución de la absorción intestinal, redistribu- ción y pérdida de fosfato. En pacientes con fallo renal, el inicio de la terapia de reemplazo renal puede representar otro factor de riesgo importante de hipofosfatemia. Finalmente, en este entorno clínico, el inicio paralelo de la nutrición médica, especialmente cuando se obtienen las calorías de los carbohidratos, se debe regar otro componente al desarrollo de hipofosfatemia como el síndrome de realimentación, una constelación compleja de síntomas y alteraciones de los electrolitos en sangre asociados con reintroducción de la nutrición oral o parenteral después de la privación de ingesta calórica, aguda o crónica. En las terapias de reemplazo renal continuo la prevalencia de hipofosfatemia puede au- mentar a 80%, especialmente cuando se aplica una estrategia de diálisis intensiva.
La hipopotasemia es otra complicación habitual observado entre los pacientes hospi- talizados, con una prevalencia que varía del 12 al 20%, con valores reportados que au- mentan hasta el 25% en pacientes con fallo renal que comenzaron con modalidades prolongadas de terapia de reemplazo renal. El riesgo de hipopotasemia es proporcional a la dosis de diálisis y puede aumentarse aún más mediante el uso de líquido de diálisis con baja concentración de potasio como así por la coexistencia de una ingesta inadecuada de potasio o por comorbilidades de los pacientes (por ejemplo, diarrea, alcalosis metabólica, diuréticos).
Finalmente, la hipomagnesemia, generalmente definida como niveles séricos de magne- sio <0,70 mmol / l y comúnmente se clasificada como leve, moderada y grave (respecti- vamente entre 0,76 y 0,64, entre 0,63 y 0,40 y <0,40 mmol / l), se ha informado en hasta al 12% de los pacientes hospitalizados con una incidencia en torno al 60-65% entre pa- cientes críticamente enfermos. Además de las causas más frecuentes (como diarrea, sín- drome de malabsorción, uso crónico de inhibidores de la bomba de protones y diuréticos, hipercalcemia, y expansión de volumen), recientemente se ha prestado mayor atención dirigido al aumento de la eliminación de magnesio en el curso de terapias de reemplazo renal. En particular, el inicio y la exacerbación de la hipomagnesemia en el curso de la en- fermedad renal crónica se han asociado no solo al mecanismo depurativo del tratamiento de diálisis.
Nutrientes específicos para enfermedades
¿El uso de fórmulas específicas para enfermedades renales (Nutrición enteral o Nutrición parenteral) puede conducir a una reducción de la tasa de complicaciones y a una mejor entrega de nutrientes en comparación con las fórmulas estándar?
Ninguna fórmula enteral ni parenteral específica para pacientes con función renal reduci- da se debe administrar de forma rutinaria en comparación con fórmulas convencionales. En cambio, su uso debe ser individualizado. La elección de la fórmula más apropiada debe hacerse en base a la proporción de calorías y proteínas para proporcionar la dosi- ficación más precisa en la práctica clínica. En pacientes seleccionados con desequilibrios de electrolitos y líquidos, fórmulas concentradas “renales” con menor contenido de elec- trolitos puede preferirse a las fórmulas estándar.
En pacientes críticamente enfermos con enfermedad renal aguda, enfermedad renal crónica agudizada y enfermedad renal crónica con fallo renal la glutamina parenteral en dosis altas adicionales no debe administrarse.
Los niveles de glucosa sérica se mantendrán entre 140-180 mg / dl en pacientes hospita- lizados con lesión renal aguda,enfermedad renal crónica agudizada o enfermedad renal crónica con fallo renal. No se debe perseguir un control estricto de la glucosa (80-110 mg/ dl) debido al mayor riesgo de hipoglucemia.
Las anomalías electrolíticas son frecuentes en este grupo de pacientes y debe ser super- visado. Se ha informado una incidencia acumulada de hasta el 65%, especialmente entre pacientes críticamente enfermos. Los más comúnmente reportados son hiponatremia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, y la mayoría de ellos normalmente mejo- ran cuando se inicia terapia de reemplazo renal. Sin embargo, las terapias de reemplazo renal y especialmente las modalidades más intensivas tales como CKRT y PIKRT común- mente utilizados en la UCI, pueden agregar otras alteraciones electrolíticas, debido a la alta eficiencia intrínseca de los tratamientos en la eliminación de electrolitos. Anormalidades de laboratorio comunes asociadas con estas últimas incluyen hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia.
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Conclusiones:
Partiendo de la experiencia en el manejo de los pacientes críticos y de la revisión de la literatura, se concluye que por su condición estos pacientes presentan alteraciones en el metabolismo de los nutrientes que los llevan a una desnutrición de comienzo rápido, incrementando el riesgo de infecciones nosocomiales y de mortalidad; esta situación hace prioritaria la evaluación oportuna del estado nutricional como parte del proceso de la atención, y aunque no hay acuerdo en el método a utilizar, una combinación de la valoración global subjetiva, del índice de masa muscular y del valor sérico de albúmina parecen ser indicadores importantes para precisar el diagnóstico nutricional, aunque se deben tener presentes las limitaciones en su interpretación. Al igual que con la evaluación nutricional, no existe consenso para la determinación de los requerimientos de energía y aunque múltiples ecuaciones han sido recomendadas, un aporte entre 25–30 Kcal/Kg parecen ser suficiente para evitar la sobrealimentación; en ese aspecto es muy importante considerar la estimación del peso con el cual se determina las necesidades energéticas por el riesgo de sobreestimar o subestimar el verdadero requerimiento. Tanto la NE como la NP son métodos seguros para suministrar los requerimientos nutricionales, no obstante los pacientes pueden presentar complicaciones las cuales se deben evitar al máximo pero cuando se presentan.
Referencias Bibliográficas:
https://revistarenut.org/index.php/revista/article/view/198
https://www.researchgate.net/profile/Leonardo-Pazarin-Villasenor/publication/322950984_Nutritional_support_in_acute_kidney_injury/links/5a7941e6a6fdcc4ffe90c5bc/Nutritional-support-in-acute-kidney-injury.pdf
https://www.fisiogenomica.com/assets/Blog/pdf/IRC-copiaEST2014.pdf
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432017000300444
